ООО «Аполлония ЦСС» ИНН 6670283644
КПП 667001001
ОГРН 1106670004550 620078,
Свердловская область, г. Екатеринбург, дом 76, литер А, офис №53 ПАО КБ «Уральский банк реконструкции и развития»
БИК 046577795 р/с 40702810462130000869 к/с 30101810900000000795
тел. +7 (343) 305-00-09
e-mail: apollonia_css@mail.ru

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных пациента


Я, нижеподписавший(ая)ся фамилия. имя. отчество полностью паспорт серия___________ номер____________________, выдан дата и наименование выдавшего органа код подразделения__________________, дата рождения___________________________, адрес регистрации область, район, населенный пункт, улица, дом. квартира адрес фактического проживания область, район, населенный пункт, улица, дом. квартира место работы ______________________________________________________, должность в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. "О персональных данных” № 152-ФЗ, именуемый Субъект персональных данных, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Аполлония ЦСС» (далее — Оператор) моих персональных данных. Под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, пол, адреса регистрации и проживания, место работы, должность, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях – в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования, лечения и информирования. Я предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Настоящим я даю свое согласие на предоставление мне информации об услугах Оператора, действующих акциях и скидках, в том числе информации рекламного характера, посредством СМС-рассылки, телефонной и электронной связи на номер телефона и электронный адрес, указанные мной в настоящем Согласии. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между работниками Оператора и страховой медицинской организацией сокращенное наименование страховой компании по ДМС в которой я застрахован(а) по договору ДМС, с использованием машинных носителей или по каналом связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицами, обязанными сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Информация, составляющая врачебную тайну, в том числе о факте моего обращения в Клинику, состоянии моего здоровья и диагнозе, сведения, полученные при моем обследовании и лечении, а так же мои персональные данные могут быть предоставлены следующим лицам: фамилия, имя, отчество и кем приходятся Передача информации, составляющей врачебную тайну, и моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной «____»________________20____г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Мой(и) контактный(е) телефон(ы):
Я хочу получить информацию о состоянии здоровья на почту e-mail Подпись субъекта персональных данных: ________________________/__________________________________/ подпись фамилия, имя, отчество